Fraude al Sistema de Salud

En los Estados Unidos, la mayoría de los servicios médicos que utilizan las personas es pagada, así sea por alguna aseguradora privada o por algún programa de seguros que otorga el gobierno como es el caso de Medi-Cal o Medicare. Sin embargo, al referirnos a “Fraude al Sistema de salud”, esto generalmente radica en las reclamaciones por fraude que emiten los encargados del servicio médico a todas esas compañías aseguradoras o los programas médicos que otorga el gobierno. Este tipo de hecho ilícito, como cabe esperar, entra dentro de las Leyes de estafas de la seguridad social en el Estado de California y se aplica con mayor frecuencia en la atención médica.

Este particular delito se puede generar de diferentes maneras, donde frecuentemente son los mismos médicos quienes cometen este delito, en donde se engloban especialistas como los quiroprácticos y odontólogos; Sin embargo, también lo pueden realizar los asistentes o secretarios que están trabajando en los hospitales o consultorios médicos.

Algunos ejemplos que se utilizan para este delito son los siguientes:

• Nunca se realizaron los cobros de los procedimientos 
• La facturación doble 
• El cobro de algún procedimiento médico mucho más costoso que el que se realizó 

¿Usted o algún familiar se encuentra acusado por este delito en Vista, California?

Debido a lo complicado que es el sistema, las personas frecuentemente no pueden salir de su confusión y cometen errores inocentes que los terminan llevando a tener que enfrentarse con sanciones, cuando realmente nunca tuvieron el propósito de provocar este delito en contra de los programas de seguro o las aseguradoras privadas.

Teniendo en cuenta lo anterior, si usted o algún familiar es un médico profesional y está siendo sospechoso de cometer fraude, deben tener en cuenta que la reputación de su carrera profesional se encuentra en peligro, y no tener en su disposición la defensa legal adecuada desde el principio, esto puede generar una situación complicada que puede transformarse en una pena de cárcel, pagando sumas cuantiosas de dinero y hasta incluso la revocación de su licencia médica.  

Sabiendo esto, lo que debe hacer es comunicarse inmediatamente con uno de nuestros abogados en Vista Criminal Attorney Law Firm. Nuestra línea de abogados se encuentra altamente capacitada para afrontar este tipo de casos, con experiencia suficiente para que puedan analizar los hechos y proporcionarle la mejor asesoría y defensa legal para su caso particular.

¿Qué podemos entender por este delito?

Según el artículo 550(a) del Código Penal en el Estado de California, un “Fraude al Sistema de Salud” consiste en generar reclamaciones falsas a todos aquellos programas de seguros dados por el Gobierno o a las aseguradoras privadas, con el fin de obtener beneficios de forma ilícita.

Ejemplos

Algunos ejemplos de estos comportamientos ilícitos que son duramente castigados en el Estado de California son los siguientes:

• Facturar a los proveedores de los seguros médicos dos o más veces un servicio que el paciente solo recibió una vez.
• Generar facturas de servicios que el paciente jamás recibió 
• Facturar servicios con sobre costo a un paciente que, si los recibió, dicho escenario es conocido en el idioma inglés como “Upcoding”. Este característico nombre se introduce debido a que cada uno de los servicios médicos tienen un respectivo código para la facturación, y dado el caso que un médico profesional decida utilizar cualquier otro código cuyo valor de pago es mucho mayor al que debería tener realmente, entonces se estaría generando un fraude y el profesional estaría cometiendo este delito.  
• Generar de forma intencional servicios médicos a pacientes cuando no eran necesarios, con la finalidad de conseguir el pago de las aseguradoras.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, en su mayoría solo se generan cargos por este delito en contra de los médicos profesionales. Sin embargo, los pacientes que reciben los servicios médicos pueden también ser acusados si, por ejemplo, algún paciente realiza reclamos de que no ha recibido ningún servicio médico o cuando llegan a usar el carné de seguros de otro individuo. De forma que, este delito puede ser aplicado para cualquiera de los individuos mencionados anteriormente, ya sea los proveedores de los servicios médicos como también los pacientes.

¿Cuántos tipos de fraudes existen para este delito en California?

En California podemos encontrar múltiples tipos de fraudes en contra del sistema de salud. Los tipos de fraude más comunes son los siguientes:

• Realizar un escrito en donde se dicte una reclamación falsa.
• Reclamar por un mismo beneficio varias veces 
• Presentar reclamos por beneficios no entregados
• Hacer reclamaciones fraudulentas o falsas
• Hacer reclamaciones por un error que se generó anteriormente y derivó en un cobro más bajo al que debería tener realmente, y en otro cobro que se realiza después se aumenta el valor.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, y antes de poder definir todos los tipos de fraude en contra del sistema de salud mencionados anteriormente y proporcionar los respectivos ejemplos, es preciso analizar el término de “Beneficio”, debido a que se debe entender como todos esos procedimientos o servicios a lo cuales tiene acceso cualquier paciente al tener un seguro.

Presentar reclamos por beneficios no entregados

Se considera un hecho ilícito presentar reclamos a cualquier compañía de seguros cuando el individuo nunca recibió ningún procedimiento o servicio alegado. A esto se le conoce como “Reclamaciones Fantasmas”. 

Ejemplo

Un profesional en medicina brinda atención a domicilio donde presenta reclamos hacia la aseguradora privada por procedimientos o servicios que asegura haber hecho para un determinado paciente. No obstante, un tiempo después la familia del paciente demuestra que nunca recibió ningún tratamiento, debido a que para las fechas que se estipulan en las facturas, el paciente ya había muerto.

Hacer reclamaciones fraudulentas o falsas 

Estas reclamaciones suelen incluir los siguientes hechos:

• Otorgar un servicio o procedimiento que el paciente nunca necesito para facturar con el seguro.

Por ejemplo, un odontólogo le sugiere a los pacientes realizarse un relleno en sus dientes, mejor conocido como empastes dentales,tomando en consideración que en realidad no es necesario hacerlo, debido a que solo se realizó este servicio para generar una facturación innecesaria ante el seguro.

• Facturación de un servicio o procedimiento con sobrecosto al que realmente recibió el paciente

Por ejemplo, incluyamos otro caso de otro odontólogo, el cual realizó una limpieza dental a un paciente, sin embargo, realiza un reclamo mencionando que trabajó en un blanqueamiento, sabiendo que dicho procedimiento es más costoso.

• Añadir unos costos a aquellos pacientes que deciden pagar por medio de un seguro, cuando generalmente no se aplica en aquellos pacientes que deciden pagar con su propio dinero.

Otra conducta comúnmente utilizada va de la mano con el ingreso que reciben los médicos en sus respectivos consultorios por pacientes los cuales poseen un seguro con amplia cobertura, cuando hay otros pacientes a los que no se les brinda esa atención. Estos últimos pacientes deben pagar de su dinero todos aquellos servicios o procedimientos que el profesional en medicina les proporciona. Si algún médico profesional decide cobrarle a algún paciente que posea un seguro, algunos cargos que generalmente no se les aplican a aquellos que decidan pagar de su dinero, esto también se considerará fraude.

Reclamar por un mismo beneficio varias veces 

Según las Leyes en el Estado de California, reclamar más de 1 vez por la facturación de un mismo beneficio, teniendo como finalidad estafar a la aseguradora. Se considera como una doble facturación, lo cual ocurre muy frecuentemente.

Ejemplo

Un profesional en medicina especializado en los tratamientos contra el cáncer, al sospechar que uno de sus pacientes presenta indicios de dicha enfermedad, al realizar unas pruebas donde se incluye la tomografía computarizada, para luego facturarle a la aseguradora del respectivo paciente por los exámenes que se realizaron. No obstante, el profesional en medicina decide nuevamente enviar la tomografía, por separado, para poder cobrar por un mismo servicio otra vez.

Dos profesionales en medicina acuerdan que cuando un paciente nuevo llegue a sus respectivos consultorios, uno tendría que proporcionar los servicios o procedimientos y generar la facturación ante la compañía de seguros. No obstante, luego de un lapso determinado, el otro profesional en medicina decide también realizar una facturación a la aseguradora, cuando en realidad nunca le proporcionó nada al paciente. Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los dos profesionales en medicina podrían enfrentarse a cargos debido al fraude que cometieron al presentar múltiples reclamaciones por el mismo servicio.

Hacer reclamaciones por un error que se generó anteriormente y derivó en un cobro más bajo al que debería tener realmente, y en otro cobro que se realiza después se aumenta el valor.

Este caso particular aparece cuando un profesional en medicina le cobra una menor cantidad al paciente por equivocación, pero después le añade un costo extra al propio paciente, pero por otro tipo de concepto, sin llegar a mencionar a la compañía de seguros acerca de esta diferencia de cobros.

Ejemplo

Un médico que generalmente cobra $700 de los cuales consisten en: $200 en la visita del paciente y $500 por los análisis en el laboratorio. El médico se percata que uno de los pacientes que él examina, el cual se encontró en el consultorio para fines de febrero, le cobró solamente la visita presencial y pasó por alto el cobro de los exámenes. Al pasar dos meses, el mismo paciente nuevamente lo visita y el médico le factura $500 (Análisis de laboratorio) que no cobró la vez pasada por un error suyo. Dada esta situación, es importante mencionar a la aseguradora sobre las transacciones realizadas, de no ser así, es posible que haya realizado este delito.

Realizar un escrito en donde se dicte una reclamación falsa

También se estaría cometiendo este delito cuando un profesional de la salud redacte algún documento con la intención de utilizarlo para avalar un reclamo fraudulento.

¿Qué debe demostrar un fiscal para poder condenar este delito?

Para que una persona pueda ser condenada por este delito bajo las Leyes del Estado de California, un fiscal tiene que demostrar dos características al margen de cualquier inquietud razonable. Son las siguientes:

• Que el individuo acusado tenía el conocimiento de que los reclamos presentados eran fraudulentos.
• El individuo acusado debió haber tenido el propósito de generar este delito en contra del programa de seguros y/o a la aseguradora.

En resumidas cuentas, las características de este hecho ilícito se pueden profundizar de la forma que veremos a continuación:

Conocimiento

Cuando nos referimos al conocimiento, básicamente es estar consciente de que el reclamo es de carácter fraudulento.

Un ejemplo de cuando no se podría configurar esta característica se da al momento de que en un consultorio de salud en donde 4 médicos prestan sus servicios, los cuales son los encargados de emitir los reclamos ante la aseguradora después de que algún paciente haya recibido su respectivo tratamiento en las instalaciones. Los 4 profesionales en medicina, sin tener el conocimiento de que otra persona ya había generado el reclamo, emiten el mismo reclamo. En este particular escenario, ninguno de los profesionales en medicina puede ser culpable de este delito debido a que no eran conscientes de que alguno de sus compañeros previamente ya había emitido el mismo reclamo.

Intención de realizar un fraude

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado del conocimiento, un fiscal tiene que probar que el individuo acusado tenía la clara intención de cometer fraude en contra de la aseguradora al momento de emitir la reclamación fraudulenta. La intención se debe definir como esa acción cuya finalidad es generar un daño o pérdida a la aseguradora.

Generalmente, esta característica fundamental resulta sumamente fácil de demostrar por un fiscal, debido a que no existen muchos motivos para que una persona decida emitir un reclamo falso sin querer obtener un beneficio económico, en otras palabras, lucrarse monetariamente.

¿Cuáles son los cargos que se generan tras una sentencia por este delito?

Para saber cuáles podrían ser los posibles cargos que pueden ser impuestos por cometer este delito debemos tener en cuenta en primer lugar que se debe determinar la cantidad total de estos reclamos fraudulentos. De manera que, si el monto total supera la cantidad de $950, los cargos que se van a imponer serían mucho más severos.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, existen dos circunstancias que se dan en este tipo de casos:

Cuando los reclamos suman en total un monto de unos $950 o menos

Teniendo en cuenta esta situación, el fraude sería catalogado como un delito menor bajo lo establecido en las Leyes en California. Y, en consecuencia, la persona acusada tendrá que pagar una multa cuantiosa con un máximo de $1.000 y/o tener que pagar una pena de cárcel hasta un máximo de seis meses.

Cuando los reclamos suman en total un monto superior a $950

Teniendo en cuenta esta situación, el caso pasaría a ser un “Wobbler”. Lo que significa que un fiscal puede decidir si procesa el caso como un hecho ilícito mayor o menor según su interpretación de los hechos. 

Si el caso se considera un hecho ilícito menor, entonces las imposiciones serían el pago de una multa cuantiosa con un valor máximo de $10.000 y/o la pena de cárcel hasta por un año.

Si, por el contrario, cuando el caso se considera un hecho ilícito mayor, esto puede llevar a tener que enfrentarse a una pena de cárcel de 2 a 5 años, y/o la libertad condicional hasta un máximo de un año en una cárcel del condado. Además de lo mencionado anteriormente, se puede llegar a imponer un pago por multas con un valor hasta de $50.000 o tener que pagar el monto duplicado el cual fue el propósito del fraude (Se escoge el monto mayor).

¿Existen otros efectos secundarios tras ser sentenciado por este delito?

Al ser sentenciado por este delito, se debe tener en cuenta que no solo basta con la pena de estar un tiempo en la cárcel o pagar cuantiosas multas, esto se da cuando los profesionales en medicina cometen este hecho ilícito, y se genera una condena por el mismo, la licencia profesional puede llegar a ser suspendida temporalmente, o inclusive, puede llegar a ser revocada por completo.

¿Cuáles son los argumentos defensivos que pueden ser utilizados en contra de los cargos impuestos?

Como bien sabemos, cada caso es particular y teniendo eso en consideración, ningún caso puede ser totalmente parecido a otro en su totalidad. Por ello en Vista Criminal Attorney Law Firm, nuestra línea de abogados toma en cuenta todos los detalles en cada caso en particular, para poder analizar la mejor estrategia defensiva que se pueda ajustar a los hechos expuesto en el caso.

Sin embargo, existen dos argumentos defensivos frecuentemente utilizados para poder desvirtuar los cargos impuestos, los cuales se relacionan directamente con las características del hecho ilícito. Serían los siguientes:

• La persona acusada no tenía en su conocimiento que el reclamo emitido era de carácter fraudulento.
• La persona acusada no tuvo la intención de generar un fraude.   

La persona acusada no tenía en su conocimiento que el reclamo emitido era de carácter fraudulento

Los trámites de todos los documentos enviados ante las aseguradoras, generalmente le compete llevar a cabo a un asistente o secretario que trabaje en su consultorio. Si este individuo no era consciente de que habían generado unas reclamaciones de carácter fraudulentas o falsas, entonces no podría ser condenado por este delito. En otras palabras, si una persona no era consciente de que se estaban llevando a cabo reclamaciones fraudulentas, entonces no se ha generado ningún hecho ilícito.

La persona acusada no tuvo la intención de generar un fraude 

En ciertas ocasiones, un profesional en medicina puede solicitar un beneficio incorrecto por accidente, sin tener en ningún momento la intención de generar un fraude en contra de la compañía de seguros. Al tratarse de un mero error, que le puede ocurrir a cualquier individuo, dicho individuo no podrá ser condenado de cometer este delito.

¿Qué otros hechos ilícitos guardan relación con el delito que tratamos en este artículo?

• El fraude de los medicamentos recetados
• El fraude a Medi-Cal
• El fraude en la compensación de los trabajadores

El fraude de los medicamentos recetados

Este hecho ilícito corresponde a una variante para el delito protagonista de este artículo y se realiza de dos formas principalmente: la “compra de doctores” lo que vendría siendo en inglés “ doctor shopping”, en donde un paciente emplea a diversas farmacias o doctores con el fin de obtener varias recetas diferentes para el consumo de sustancias controladas; y todos aquellos profesionales de la salud que proporcionan estas prescripciones/recetas médicas por razones ajenas a la legítima. Para este último punto, además de todas las consecuencias penales que conlleva, puede llegar a incluso a la revocación total de la licencia profesional.

El fraude a Medi-Cal

Este tipo de fraude solo ocurre cuando un individuo miente sobre su elegibilidad (dicho de otra forma, si decide calificar o no el servicio) para algún programa que administre el Gobierno o cuando se da el caso de que los médicos intentan o presentan cobros presentando reclamos fraudulentos a las compañías de seguros.

El programa Medi-Cal se enfoca principalmente en aquellos individuos que necesitan de una protección particular, como sería el caso de las familias con menores de edad, mujeres embarazadas, adultos con recursos limitados, adultos mayores e individuos con alguna discapacidad.

El fraude a la compensación de los trabajadores

En el Estado de California, un empleado que resultó lesionado mientras trabajaba puede recibir compensaciones por medio del seguro de compensaciones para los trabajadores. Dichas compensaciones consisten en una atención médica, la indemnización salarial dado el caso de tener una discapacidad permanente o temporal, etc.

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