En California existen programas llamados “de compensación para los empleados” que han sido creados por el Estado a través de sus organismos competentes con el fin de ofrecer un seguro que garantice atención hospitalaria así como el pago correspondiente a salarios no devengados a aquellos empleados que se han visto afectados como consecuencia de una lesión física sufrida durante el desempeño de sus funciones laborales. Estos programas suelen brindarse durante el tiempo prudente para que un trabajador pueda recuperarse y reinsertarse a sus puestos de trabajo.

Esto frecuentemente da lugar a que los empleados intenten vulnerar dichos programas y opten por ofrecer información ficticia con el propósito de obtener beneficios no merecidos, y por ende incurran en un fraude hacia tales programas, cuya conducta es calificada como un acto ilícito que puede ser procesada como menor o grave de acuerdo a las circunstancias y por ende ser castigado con encarcelamiento y el desembolso de altas sumas de dinero.

Sin embargo, ser acusado y posteriormente condenado por incidir en un fraude de esta índole, es una situación que no se resume únicamente a la imposición de castigos penales, sino que también puede afectar significativamente la vida de un sujeto al disminuir de forma relevante sus oportunidades de conseguir un empleo a futuro.

Por tal motivo, lo más sensato en el supuesto de que usted sea acusado por Fraude A La Compensación A los Trabajadores en Vista, CA es que busque ayuda legal rápidamente, la cual puede obtener en el bufete Vista Criminal Attorney Law Firm, donde sin duda alguna están asentados los mejores abogados del área cuya experiencia y trayectoria en casos similares hablan por sí solas. Tome en cuenta que un abogado capacitado evaluará cautelosamente su caso, indicando las posibles medidas a tomar y la forma adecuada de utilizar las pruebas existentes para convencer al Juez de su inocencia o persuadirlo para que disminuya los cargos que fueron presentados en su contra.

¿Qué abarca un sistema para compensar a los empleados?

Para entender que engloba un fraude ejercido contra la compensación de los empleados, en primer lugar es vital comprender a que se refiere precisamente un sistema diseñado para compensar a los empleados.

Tal sistema corresponde a una especie de póliza aseguradora de índole privada, que están en obligación de pagar los empleadores en California, tomando en consideración que los empleados a su cargo están expuestos a la posibilidad de padecer cualquier tipo de accidente laboral, mientras llevan a cabo el desempeño de las funciones inherentes a su cargo.

De tal forma que si algún empleado resulta lesionado o en el peor de los casos ocurre su descenso como consecuencia del despliegue de alguna de sus funciones laborales, la póliza en cuestión debe ayudar a cubrir los gastos derivados del cuidado hospitalario requerido, así como el pago de salarios dejados de devengar en virtud de cualquier lesión bien sea temporal o permanente surgida por dicha situación u otorgarle los beneficios pertinentes a los familiares cercanos en el supuesto de que se configure la muerte del empleado.

Se debe tener en cuenta que el sistema de compensación a favor de los empleados no exige que se compruebe quién fue el culpable de que se ocasionara una lesión a efectos de percibir los beneficios correspondientes, siempre que la misma haya surgido mientras un empleado desplegaba las funciones relativas a su cargo.

¿Qué abarca un fraude a la compensación a los trabajadores?

Un fraude ejercido contra la compensación dirigida a favor de los empleados se configura cuando un sujeto presenta un reclamo basado en una lesión laboral ante dichos programas, haciendo una declaración ficticia o fraudulenta, con el firme propósito de acceder a un beneficio por parte del seguro al cual no posee ningún tipo de derecho.

No obstante, en California esta es una cuestión abordada por diferentes reglamentos que señalan a continuación

  • Código de Seguros, segmento 1871.4.
  • Código Penal, segmento 550.
  • Código Penal, segmento 549.

En relación a tales reglamentos, el primero hace referencia primordialmente a aquellos tipos de actos fraudulentos que son desplegados por los empleadores, mientras que los dos siguientes abarcan sobre todo actos fraudulentos ejecutados por los empleados y proveedores de atención médica. Los cuales se explicaran adelante:

Código de Seguros, segmento 1871.4

Corresponde al principal reglamento que regula el fraude contra la compensación de empleados en California, según el cual se consideran como este tipo de fraude las siguientes conductas:

  • Realizar u ocasionar que otro realice cualquier tipo, bien sea de declaración o de representación material premeditadamente ficticia o fraudulenta, con el propósito de acceder o negar un beneficio del sistema compensatorio laboral.
  • Presentar por sí mismo o hacer que otro presente, cualquier tipo de declaración material bien sea verbal o escrita premeditadamente ficticia o fraudulenta como un tipo de colaboración u oposición a una solicitud de beneficios compensatorios de empleados.
  • Ayudar, incitar o conspirar con conocimiento, con otro sujeto para ejecutar cualquier acción de fraude contra el sistema compensatorio para los empleados.
  • Realizar o hacer que otro realice con conocimiento, cualquier declaración ficticia o fraudulenta en relación al derecho vinculado con los beneficios, con el propósito de persuadir a un empleado lesionado para solicitar beneficios o de presentar algún reclamo.

En relación a este punto surgen varias inquietudes que deben ser despejadas entre ellas: ¿Qué es una declaración o una representación?, ¿Qué abarca una declaración o una representación material?, ¿Qué es algo ficticio o fraudulento?

Término

Descripción

Declaración y/o representación

Abarca cualquier representación o declaración bien sea verbal o escrita presentada por un solicitante, como cualquier noticia, factura derivada de servicios, pruebas de una lesión, desembolso por servicios, comprobantes de gastos, registros médicos, y cualquier otro tipo de prueba que evidencia una lesión, perdida, pago o gasto.

Declaración y/o representación material

Una declaración es calificada como material cuando: transmite información relacionada o relevante para una investigación ejecutada por el asegurador de un reclamo, o cuando puede repercutir de manera directa y relevante sobre una investigación y la evaluación de un reclamo.

Ficticio o fraudulento

Una declaración ficticia o fraudulenta es toda aquella que contiene información falsa, es decir que no es cierta o cualquiera que manifiesta u oculta algún hecho material con el propósito de persuadir a otro sujeto para que actué en su menoscabo.

Un sujeto puede incurrir en el hecho de presentar una declaración ficticia o fraudulenta cuando, finge una lesión, miente sobre la gravedad de una lesión, informa que una lesión está vinculada con el empleo cuando no es así, no manifiesta una lesión anterior, niega haber presentado reclamos anteriores, cobra beneficios vinculados con una misma lesión por parte de varios empleadores, trabaja ilícitamente mientras percibe beneficios del sistema de compensación.

Código Penal, segmento 550

Este reglamento contempla varias maneras en las que se puede incidir en un fraude contra la compensación dirigida a trabajadores, dentro de las cuales están:

  • Realizar o a hacer que otro realice con conocimiento, una reclamación ficticia o fraudulenta, para obtener el pago de alguna ayuda de atención hospitalaria cubierta por un seguro compensatorio para los empleados.
  • Presentar con conocimiento, una reclamación para obtener el pago de alguna ayuda de atención hospitalaria, cubierta por un seguro compensatorio para los empleados, el cual no fue usado por el solicitante.
  • Presentar con conocimiento, varios reclamos relacionados con el pago de un mismo beneficio de atención hospitalaria, cubierta por un seguro compensatorio para los empleados, con el propósito de cometer un fraude.

Observaciones:

Este tipo de fraude puede ser perpetrado por los empleados, pero también por los médicos u otros proveedores de salud que ofrecen algún tipo de tratamiento el cual es cubierto por un seguro compensatorio para trabajadores.

Además los médicos que resulten ser declarados culpables por incurrir en este tipo de fraude están expuestos a la posibilidad de la licencia profesional que poseen para ejercer la medicina, aparte de la imposición de las sanciones pertinentes.

Código Penal, segmento 549

De acuerdo a este reglamento el dueño de una entidad de trabajo, así como un empleado está en posibilidad de cometer un fraude contra el seguro de compensación destinado a los trabajadores cuando:

  • Realiza, acepta o deriva todo tipo de negocio desde o hacia cualquier individuo o entidad.
  • Con previo conocimiento de tal situación o actuando de forma despreciablemente imprudente hacia el hecho de si tal individuo o entidad posee el propósito de consumar un fraude hacia el seguro de compensación para los empleados.

Observaciones: Con frecuencia este tipo de fraude se les imputa a los médicos u otro tipo de proveedores de atención médica, vinculados a esquemas de soborno de naturaleza comercial u obtención de comisiones ilícitas creados con el fin de sacar ventaja del seguro de compensación para los empleados.

¿Cuáles elementos deben configurarse en estos casos para que un sujeto sea declarado culpable?

Un sujeto únicamente puede recibir un veredicto de culpabilidad por parte del Juez por defraudar el sistema compensatorio de los trabajadores, si la fiscalía logra demostrar que se configuraron los elementos señalados adelante:

  • Que presentó un reclamo ficticio, incompleto o engañoso ante el sistema compensatorio dirigido a los trabajadores.
  • Que dicho sujeto tenía conocimiento previo de que el reclamo presentado era ficticio o engañoso.
  • Que su intención era acceder a una ventaja económica al percibir beneficios no correspondientes.

Debe tomarse en cuenta que las afirmaciones o declaraciones presentadas a través de un reclamo falso pueden hacerse de forma oral o escrita y pueden tratarse de pruebas de respaldo, tal como:

  • Facturas médicas.
  • Registros hospitalarios.
  • Pruebas de rayos x.
  • Comprobantes de pagos deducidos de gastos hospitalarios.

Lo que significa, que si un sujeto plasmó en un reclamo alguna de las declaraciones mencionadas con conocimiento de que las mismas eran falsas y con el propósito de consumar un fraude, este debe responder penalmente por incurrir en el delito en estudio.

¿Cuáles tipos de fraudes de esta índole se cometen con mayor frecuencia en California?

Esta clase de fraudes puede configurarse de forma simple o compleja, lo que significa que las investigaciones relacionadas con los mismos suelen ser prolongadas y minuciosa antes de que pueda dictarse un fallo con respecto al caso, sin embargo la lesión o enfermedad alegada por el trabajador en sí, generalmente constituye una prueba fundamental para basar la decisión del Juez

Puede catalogarse como un fraude simple, aquel donde un empleado dramatiza la lesión que sufrió durante el desempeño de sus funciones afirmando que está imposibilitado para desplegar determinadas actividades, cuando realmente no es así, o cuando inventa lesiones que realmente nunca sufrió. Por otro lado, un fraude complejo abarca a médicos o abogados que crean alianzas con los empleados, para consumar un fraude contra el sistema de compensación dirigido a los empleados.

Algunos de los fraudes de esta índole más frecuente son:

Fraude

Descripción

Relacionados con primas de seguro.

Esto ocurre cuando los empleadores tratan de disminuir la suma de dinero relacionadas con una prima de compensación para los empleados, modificado información relativa a la cantidad de empleados que tienen a su cargo, la clase de labores que desempeñan dichos empleados, entre otros

Reclamos por lesiones ficticias.

Esto se configura cuando un empleado presenta una solicitud de reclamos ficticios, es decir que realmente no existen.

Reclamos basados en lesiones que originaron fuera del sitio de empleo.

Esto se observa cuando un empleado trata de consumar un fraude manifestando en su solicitud de reclamo, alguna lesión que se originó en un sitio diferente al de trabajo

Reclamos fundados en lesiones cuyo alcance y naturaleza se exageró.

Se presenta este tipo de fraude cuando algún empleado que sufrió una lesión durante el despliegue de las funciones inherentes a su cargo, manifiesta que la misma es mucho más severa de lo que en realidad es.

¿Qué sanciones de índole penal pueden imponerse para castigar a quien perpetre un fraude de este tipo?

La determinación de cuál sanción puede imponerse para castigar a un sujeto que perpetró un fraude contra el seguro compensatorio para los empleados, va a depender de cual reglamentó en específico se viole, los cuales como se mencionó en un segmento anterior son:

  • Código de Seguros, segmento 1871.4.
  • Código Penal, segmento 550.
  • Código Penal, segmento 549.

Código de Seguros, segmento 1871.4

De acuerdo a la normativa citada este tipo de fraude es considerado un wobbler, es decir que puede ser presentado a discreción de la fiscalía como un delito menor o como uno grave, cuya decisión va a depender del estudio de las situaciones que originaron el caso, su alcance y los expedientes criminales del involucrado.

Como delito menor una condena bajo este reglamento acarrea:

  • Régimen probatorio sumario.
  • Encarcelamiento no mayor a un año.
  • Desembolso no mayor a 150.000$ o hasta el doble de la suma defraudada, depende de cual de ambos montos resulte ser mayor.
  • Indemnización a todas las víctimas.

Pero como delito grave conlleva:

  • Régimen probatorio por delito grave.
  • Encarcelamiento no mayor a cinco años.
  • Desembolso no mayor a 150.000$ o hasta el doble de la suma defraudada, depende de cual de ambos montos resulte ser mayor.
  • Indemnización a todas las víctimas.

Código Penal, segmento 550

Según esta normativa un fraude contra el seguro de compensación para los empleados también es catalogado como un wobbler y por ende conlleva y por ende:

Como delito menor una condena bajo este reglamento acarrea:

  • Régimen probatorio sumario.
  • Encarcelamiento no mayor a un año.
  • Desembolso no mayor a 10.000$.

Pero como delito grave conlleva:

  • Régimen probatorio por delito grave.
  • Encarcelamiento no mayor a cinco años.
  • Desembolso no mayor a 50.000$ o hasta el doble de la suma defraudada, depende de cual de ambos montos resulte ser mayor.

Con respecto a esta normativa existe una excepción y es la siguiente: cuando el total de la suma defraudada es igual o inferior a los 950$ el delito debe ser procesado siempre como menor y las sanciones imponibles abarcan encarcelamiento no mayor a seis meses y el desembolso de 1.000$. (Esto abarca la suma total de reclamaciones múltiples por el lapso de doces mees consecutivos)

Código Penal, segmento 549

En concordancia con este reglamento pedir, aceptar o desviar negocios concernientes a un individuo que se conoce que tiene el propósito de consumar un fraude contra un seguro de compensación para los empleados, es considerado un wobbler en caso de tratarse de una primera incidencia por parte del acusado en tal ilícito y como un delito grave para una segunda y posteriores incidencias.

Como delito menor una condena bajo este reglamento acarrea:

  • Encarcelamiento no mayor a un año.
  • Desembolso no mayor a 50.000$ o hasta el doble de la suma defraudada, depende de cual de ambos montos resulte ser mayor.

Pero como delito grave conlleva:

  • Régimen probatorio por delito grave.
  • Encarcelamiento no mayor a tres años.
  • Desembolso no mayor a 50.000$ o hasta el doble de la suma defraudada, depende de cual de ambos montos resulte ser mayor.

¿Perjudica una condena de este tipo la licencia profesional de un sujeto?

Si, tanto los médicos como las enfermeras y los farmacéuticos que sean presentados ante la justicia como acusados de defraudar un seguro de compensación para los empleados pueden perder su licencia profesional en el supuesto de ser declarados culpables.

En especial para los médicos una condena penal de esta índole relacionada con sus funciones y/o deberes puede dar lugar a un tipo de disciplina profesional.

Por su parte las enfermeras de igual forma están expuestas en tal supuesto a la posibilidad de afrontar una revocación de su licencia

No obstante, los farmacéuticos corresponden a otro tipo de profesionales que pueden perder su licencia profesional si son condenados por este delito.

¿Se pueden imponer sanciones civiles cuando un sujeto comete un fraude contra el sistema de compensación para los empleados?

Si, además de las multas penales un individuo puede afrontar multas civiles en caso de cometer un fraude de tal naturaleza cuando:

  • Tergiversa a propósito algún hecho con el objeto de acceder a un seguro compensatorio para los empleados por una tasa inferior a la correspondiente (este tipo de conducta criminal es llevada a cabo por los empleadores)
  • Presentar u ocasionar que otro presente una declaración premeditadamente ficticia o fraudulenta en colaboración u oposición a una solicitud de reclamo de beneficios de compensación dirigido a empleados, con el fin de acceder o rechazar dichos beneficios.
  • Pedir, recibir, brindar, pagar o consentir con conocimiento un reembolso, comisión u otro tipo de compensación ilícita, por pedir o recomendar algún cliente para servicios respaldados por el sistema compensatorio para empleados.
  • Llevar a cabo o participar con conocimiento en algún servicio que persiguiendo fines de lucro, envía pacientes a obtener servicios médicos ilícitos respaldados por el sistema compensatorio para los empleados.
  • Colaborar o conspirar con conocimiento con otro sujeto para llevar a cabo cualquiera de los actos mencionados.

Incurrir en cualquiera de las conductas señaladas acarrea como consecuencia:

  • El desembolso de mínimo 4.000$ y máximo 10.000 $ por cada solicitud de reclamo ilegal presentada ante el sistema compensatorio para los empleados.
  • Una valoración de máximo 3 veces la suma correspondiente al tratamiento médico o gastos médicos – legales devengados por alguna aseguradora  de compensación para empleados como consecuencia de un fraude.

¿Cómo puede establecerse la defensa de estos casos?

El Estado crea continuamente diversas leyes a través de sus órganos competentes y vigila su correcta implementación para cumplir uno de sus objetivos principales, el cual es velar por la seguridad y estabilidad de la colectividad en general, por ende al castigar a todo aquel que se atreva a violar las disposiciones legales lo que se busca es causar un tipo de temor al conocer que una conducta especifica puede traer consecuencias fatales como ser privado de libertad por un lapso extenso de tiempo. Sin embargo en su afán por garantizar el bien colectivo y la protección de los derechos concernientes a todos los individuos, en situaciones puntuales se incurre en errores y por lo tanto inocentes son llevados ante la justicia como acusados de delitos que realmente no cometieron, es por todo esto que la ley consagra taxativamente el derecho de todo individuo de defenderse de una acusación presentada formalmente en su contra, lo cual puede hacerse recopilando las pruebas pertinentes que dejen en claro tal situación.

No obstante esta no es tarea fácil y por ende se requiere contar con la asesoría de un abogado cuyos conocimientos legales le permitan encargarse de identificar las debilidades existentes en la acusación presentada por la fiscalía y atacar las mismas, para persuadir al Juez sobre la inocencia del acusado.

Algunos argumentos para defenderse en estos casos son:

  • El imputado tenía como propósito cometer un fraude.
  • Acusaciones falsas.
  • Pruebas insuficientes.

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